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東日本大震災

支援のご要請

東日本大震災による希少難病患者支援のご要望に関するご連絡は、
以下のフォームにご記入の上、お問い合わせください。 1ページ目は支援をご希望される患者さまの情報を、
2ページ目は記入者ご本人さまの情報を
ご記入くださいますようよろしくお願い申し上げます。
以下、フォームの*は必須入力項目でございますので、
必ずご入力ください。

支援要請内容入力フォーム
支援をご希望される患者さまの情報
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